A` propos d’une image radio-claire de l’angle mandibulaire chez un enfant de huit ans

   Un garçon  de huit  ans  est  adresse´   en milieu hospi- talier  par un pe´ dodontiste   pour  avis diagnostic  et traitement e´ventuel   a`  la  suite  d’une  de´couverte radiographique    fortuite   sur  l’orthopantomogramme     (OPT) d’une  image   radio-claire   localise´e   a`  l’angle  mandibulaire

gauche  (fig. 1).

L’anamne` se est sans particularite´   : pas d’ante´ce´dent   me´ dical ni  chirurgical  chez  cet  enfant   en  bonne   sante´   apparente. Aucune notion  de traumatisme   ni d’e´ pisode de tume´ faction mandibulaire   ou  late´ rocervicale  ne  sont  relate´ s. L’examen clinique exobuccal  est strictement   normal (aucune  de´ formation des contours asseux, absence d'adénopatie cervicale).

L’examen endobuccal  ne met en e´ vidence ni de´ formation  de la corticale osseuse  vestibulaire  gauche, ni fistule muqueuse, ni  alte´ ration   de  la  sensibilite´    cutane´ omuqueuse    dans   le territoire  du V3, ni mobilite´  dentaire  adjacente. L’orthopantomogramme     montre   une   image   radio-claire de type monoge´ odique  unique  situe´ e dans  la re´ gion angu- lomandibulaire   gauche   sous  le canal  alve´ olaire  infe´ rieur, d’un  diame` tre  de  l’ordre du  centime` tre.  Le contour  de  la le´ sion est continu.  La le´ sion est a` distance  de tout e´ le´ ment dentaire.

Quels examens  comple´ mentaires   re´ alisez-vous  ?

Quelle prise en charge  proposez-vous   ?

Re´ponses

Une tomodensitome´trie permet de situer  avec plus de pre´ci- sion la le´sion osseuse  dans les trois dimensions  de l’espace et ses rapports avec les e´le´ments   anatomiques   voisins (fig. 2, 3).

Diagnostics  diffe´rentiels

Ils  regroupent    l’ensemble   des   le´sions   radio-claires   bien de´ limite´ es  [1].  La  conservation   de  la  vitalite´   pulpaire   des dents  adjacentes   et,  ici, la localisation  a`  distance   des  e´le´- ments   dentaires   permettent    d’e´ liminer  les  kystes  odonto- ge` nes  et la  lacune   de  Stafne   [2]. Le  kyste  essentiel,   le kyste e´ pidermo¨ıde, le granulome  re´ parateur  central  et l’ame´- loblastome   font  partie,  au  contraire,  des  diagnostics   envi- sageables   [3].

Figure 2. TDM vue late´rale  gauche.

Figure 3. TDM coupe  axiale.

Figure 4.  Abord endobuccal   et zone  vestibulaire  tre´pane´e.

Prise en charge  the´rapeutique

Une intervention   sous anesthe´  sie ge´ne´ rale est programme´e e´ tant donne´  le jeune aˆge de l’enfant. L’aspect be´nin initial de la  le´ sion  n’a pas  justifie´   une  biopsie  pre´ alable.  Un abord endobuccal,  avec incision  line´aire  muqueuse   jusqu’au  con- tact osseux re´ alise´ e en regard du germe de la dent 35 sur une distance   de  4 cm  sous  la ligne  de  jonction  mucogingivale vestibulaire,  permet  l’insertion  d’une lame  malle´ able expo- sant  la corticale  externe   et la tre´ panation   osseuse  condui- sant  a` une cavite´  osseuse  vide (fig. 4). Il n’est pas retrouve´  de paroi kystique. Ne´ anmoins,  un curetage  minutieux  permet  le recueil  de  petits   fragments   osseux  confie´ s au  laboratoire d’anatomopathologie.

Le diagnostic  est  ici quasiment   re´ alise´  en perope´ratoire.   La cavite´  est  entie` rement  vide. Seul l’examen  anatomopatho- logique  permet   de  poser  le diagnostic   de certitude   : kyste essentiel   ou  traumatique    ou  he´ morragique.   Une  tre` s fine membrane   conjonctive  riche  en  fibroblaste   et tatoue´ e  de grains  d’he´ moside´ rine est  observe´ e a`  l’examen  microscopi- que.  Le contenu   cavitaire  est  inexistant.   Les suites  ope´ ra- toires sont simples. Cette tre´ panation  corticale est suffisante pour  stimuler  la re´ge´ne´  ration  osseuse  par le biais probable d’une re´ organisation   du caillot sanguin  forme´  [4]. Une sur- veillance radiographique   est propose´e,  la gue´ rison est favor- able en re` gle ge´ ne´ rale sans  re´cidive.